ABONE OLİdrar yolu enfeksiyonları çocukluk çağında en sık göülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. İdrar yolu enfeksiyonlarının yaklaşık yarısı akut pyelonefrit şeklinde böbrekte oluşur. Akut pyelonefrit geçiren böbrekte kalıcı hasar oluşma riski vardır ve bu durum daha sonraki dönemlerde böbrek fonksiyonlarında bozulma ve hipertansiyona yol açabilir.
Hastaların çoğunda erken tedavi yapılarak ve obstrüksiyon veya vezikoüreteral reflü gibi kolaylaştırıcı faktölerin araştırılması ile renal hasar önlenebilir veya azaltılabilir.
Üst üriner sistem enfeksiyonu (Üst idrar yolu enfeksiyonu): Üreter (üreterit), renal pelvis (pyelit), veya renal pelvis + renal parenkimde oluşan (pyelonefrit) enfeksiyonları ifade eder.
Alt üriner sistem enfeksiyonu (Alt idrar yolu enfeksiyonu): Üretra (üretrit) ve mesane (sistit) enfeksiyonlarını ifade eder.
Primer (unkomplike) idrar yolu enfeksiyonu: Beraberinde taş, anatomik anomali, yabancı cisim gibi idrar yolu enfeksiyonu oluşumunu kolaylaştırıcı bir faktöün olmadığı enfeksiyonları tanımlar.
Sekonder (komplike) idrar yolu enfeksiyonu: Beraberinde taş, anatomik anomali, mesane disfonksiyonu, yabancı cisim gibi idrar yolu enfeksiyonu oluşumunu kolaylaştırıcı bir faktöün eşlik ettiği enfeksiyonları tanımlar.
Asemptomatik bakteriüri: İdrar yolu enfeksiyonunun klinik belirtileri olmadan idrar kültüründe üreme olan durumları ifade eder.
İdrar yolları sürekli olarak barsak florası ile istila tehdidi altındadır ama lokal savunma mekanizmaları etkin bir korunma sağlar. Bununla birlikte bir çok konak faktöü idrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştırabilir ve bakteriler idrar yollarında, daha önemlisi böbrekte, enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırıcı özelliklere sahip olabilirler. Bakterilerin bu özellikleri kalıcı hasar riski için de önemlidir. Bakterilerin büyük bir kısmı asendan yolla alt kısımdan idrar yollarına gelirler. Üretra yoluyla mesaneye ulaşan bakteri (Bu dönemde üretrit, sistit, sistoüretrit ve asemptomatik bakteriüri şeklinde klinik bulgu verebilir) daha sonra bir veya iki üreter yoluyla böbreklere gelir ve pyelonefrit yapar. Vezikouretrel reflü varlığı ve periüretral floranın bozulması idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırır. Yine sünnetsiz erkek çocuklarında prepisiumun altına bakteriyel kolonizasyon sonrasında semptomatik idrar yolu enfeksiyonu oluşabilir. Erken dönemde yapılan sünnet idrar yolu enfeksiyonu gelişimini önleyebilir.
İdrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştıran faktöler
İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların çoğunda kolaylaştırıcı, enfeksiyon riskini artıran bir faktö yoktur. Bununla birlikte kalıcı renal parenkim hasarını önlemek için araştırmalar ve izlem bu faktölerin tespiti üzerine yoğunlaşmalıdır. Göz önünde tutulması gereken ilk faktö işeme sonrası idrar torbasında artık (residual) idrar kalmasıdır. Bu durum tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda yaygındır ve genellikle mesane disfonksiyonunu gösterir. Mesanenin yetersiz boşalması sfinkter ile detrüsor aktivitesi arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanabilir. Kabızlık da mesane fonksiyonunu etkileyebilir ve artık idrar kalmasına sebep olabilir. Eğer bir çocukta enkopresis varsa perineal bölgede fekal bakteri sayısında artış olacak ve idrar yolu enfeksiyonu riski artacaktır. İnfravezikal obstrüksiyon, mesane divertikülü ve taş da enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırıcı faktölerdir. Çocuklar bu işlemler sırasında antibiyotik almış olsalar bile kateterizasyon veya sistoskopi sonrasında idrar yolu enfeksiyonu göülebilir. Nadiren tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda idrar yolları ile gastrointestinal sistem arasında fistül oluşumu tespit edilebilir.
Kalıcı renal hasar için risk faktöleri
Renal parenkim enfeksiyonları kalıcı renal hasarla sonuçlanabilir. Obstruksiyon ve dilate vezikoüreteral reflü varlığı, tedavide gecikme ve tekrarlayan pyelonefrit atakları kalıcı hasar riskini arttırır. Küçük çocuklar kalıcı renal hasar için daha yüksek riske sahiptirler. Ürolojik bir anormallik olsun veya olmasın süt çocukluğu ve erken çocukluk çağında renal parenkim daha kolay zedelenebilir bir yapıya sahiptir. Yeni pyelonefrit atakları geçirseler bile büyük çocuklarda yeni böbrek hasarı oluşumuna sıklıkla rastlanmaz.
İdrar yolu enfeksiyonu olan küçük bir çocukta pyelonefrite bağlı renal hasarın en önemli sebebi tanıda gecikmedir. Tam, doğru bir tanı konulmaksızın ateşli bir çocuğun tedavi edilmesi ideal yaklaşım olmayacaktır. Bakterinin virülans özellikleri de idrar yolu enfeksiyonu oluşumunda önemlidir. Az virulan olan bakterilerin çok virülan bakterilere göe daha fazla hasar oluşturma riskine sahip olduğu göülmektedir.
Malformasyonlar
İnfravezikal obstrüksiyon ciddi renal hasar riskini arttırır. Renal parenkim yeterince gelişmemiş, displastik olabilir ve renal parenkim pyelonefritik enfeksiyonlara daha hassas göünmektedir. Vezikoüreteral reflü üst idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırır. Eğer vezikoüreteral reflü dilate ise (grade III-V) pyelonefritik hasar riski daha da artar.
Bakteriyel virülans faktöleri
P fimbrialı Esherichia coli üriner kanal mukozasına daha iyi yapışır ve sıklıkla daha ciddi enfeksiyonlar yapar. Pyelonefritli hastalardan izole edilen E.coli türlerinin %80′den fazlası P fimbrialıdır. Buna karşın sistitli hastalardan izole edilenlerin ise sadece % 30′u P fimbrialıdır.
Klinik özellikler
Pyelonefritli küçük çocuklarda (2 yaş altı) belirtiler genellikle nonspesifiktir. Çoğu çocukta genel bir kötülük hali ile birlikte sadece ateş vardır. Çocuk soluk olabilir, iştahsızlık, tekrarlayan kusmalar ve sulu gaita çıkarma olabilir. Hayatın ilk haftasında doğum ağırlığının %10′undan fazlasının kaybedilmesi veya takip eden aylarda yeterli ağırlık artışının olmayışı idrar yolu enfeksiyonuna işaret edebilir. İdrar yolu enfeksiyonlu çocuklarda belirtiler nonspesifik olduğu için, vücudun başka bir yerinde ciddi enfeksiyon bulgusu olmayan ateşli bir çocukta idrar kültürü ile birlikte idrar analizi yapılması doğru tanı konulmasında oldukça önemlidir. Çocuklarda solunum sistemi enfeksiyonları çok sıktır ve kırmızı bir kulak zarı veya boğaz idrar analizi yapılmasının ihmal edilmesini gerektirmez. Septisemi ve bakteriyel menenjit bu tablo ile karışabilir ve bazen konjuge hiperbilirubinemi göülebilir.
Daha büyük çocuklarda (1.5-2 yaşından büyük) semptomlar idrar yolu enfeksiyonunu göstermeye daha yatkındır. İşeme sırasında ağrı (dizüri), sık işeme, gündüz veya gece idrar tutamama, karın ağrısı, mesane bölgesine veya böğür kısmına lokalize ağrı, yine palpasyonla mesane üstünde veya böbrek bölgesinde hassasiyet idrar yolu enfeksiyonunu düşündüren belirti ve bulgulardır.
Enfeksiyonun seviyesine göe belirti ve bulgular farklılık gösterir. Başka bir bölgede enfeksiyon bulgusu olmaksızın 38 °C’nin üzerinde ateş, C-reaktif protein düzeyinde yükselme, böbrek konsantrasyon yeteneğinde azalma pyelonefriti desteklerken, işeme belirtilerinin olması (ağrılı işeme, sık işeme, idrar tutamama) daha çok sistit lehine olup, sistittte ateş yoktur veya hafifçe artmıştır, C-reaktif protein normal veya hafifçe artmış, böbrek konsantrasyon yeteneği ise normaldir.
Asemptomatik bakteriüride belirti ya yoktur veya çok hafif olabilir. Asemptomatik bakteriüri çocuklarda seyrek bir durum değildir. Pozitif idrar kültürlerinin %1-2’si asemptomatik bakteriürili çocuklardır. Asemptomatik bakteriüri sebebi olan bakteri türlerinin zamanla virülans özelliklerini kaybettiği göülmüştür. Asemptomatik bakteriüri renal parenkim hasarına sebep olmaz. Bu durum vezikoüreteral reflülü hastalarda da gözlemlenmiştir ve asemptomatik bakteriürisi olan vezikoüreteral reflülü hastaların uzun dönem izleminde böbrekte bir bozulma göülmemiştir. Asemptomatik bakteriüri türlerinin daha virülan bakterilere karşı koruyucu olduğu göülmektedir.
Laboratuar araştırmaları
İdrar analizi
İdrar yolu enfeksiyonunun tanısında ilk basamak idrarın mikroskop ve dipstiklerle değerlendirilmesidir. Lökosit sayısında artış, beraberinde eritrosit sayısında artış ve hafif proteinüri idrar yolu enfeksiyonuna işaret eder. Eğer idrarda dipstikle nitrit pozitifliği varsa idrar yolu enfeksiyonu muhtemeldir. Bununla birlikte bazen prepisium altında kolonize olmuş bakterilerle idrarın kontamine olması da nitrit pozitifliğine sebep olabilir. Pyelonefritli çocukların sadece %50’sinde nitrit pozitifliği vardır. Negatif nitrit testi idrar yolu enfeksiyonu olmadığı anlamına gelmez. Yine özellikle sabah ilk idrarında konsantrasyon kabiliyetinde azalmanın tespit edilmesi, yani düşük dansiteli idrar pyelonefrit lehine yorumlanabilir.
Antibiyogramla beraber yapılmış olan bir idrar kültürü idrar yolu enfeksiyonunun tanı ve tedavisi için şarttır. Kültür öneği alırken muhtemel bir kontaminasyondan sakınmak önemlidir. Küçük çocuklarda idrarın suprapubik aspirasyon yoluyla alınması kontaminasyondan sakınmak ve gereksiz yere idrar yolu enfeksiyonu tanısı konulmasını önlemek için en iyi yoldur. Bu yöntemin önemli bir komplikasyonu yoktur. Torba yoluyla toplanan idrarda kontaminasyon riski ve yanlışlıkla idrar yolu enfeksiyonu tanısı konulma riski yüksektir. İdrar toplamak için mesane kateterizasyonunun kullanılmasında infeksiyonsuz bir çocukta bakterinin üriner sisteme inokule edilmesi riski vardır. Kateterizasyon eğer hemen tedavi başlanacaksa tavsiye edilmektedir. Büyük çocuklarda orta akım idrar öneği kontaminasyondan sakınmak için alınması gereken idrardır. İdrar yolu enfeksiyonu tanısının konulmasında idrar toplama yöntemine göe üreyen mikroorganizma sayısı önemlilik arzeder. Temiz bir şekilde alınmış torba yöntemi veya orta akım idrarında 105/ml üzerinde bakteri anlamlı iken, suprapubik aspirasyonla alınmış idrar öneğinde herhangi bir sayıda üretilmiş mikroorganizma tanı koymak için yeterlidir. Alınan idrar hemen bakılmalıdır. Eğer hemen kültüre edilmeyecekse soğuk bir ortamda bekletilmeli ve laboratuvara soğuk bir ortamda taşınmalıdır. Oda ısısında bekleyen idrarda saatler içinde bakteri sayısı artacak ve yanlış tanıya sebep olacaktır.
İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık izole edilen mikroorganizma Escherichia coli’dir (%80-90). Bunun yanında proteus, enterokok, stafilokok ve pseudomonas da, özellikle tekrarlayan ve idrar yolu anomalisi olan çocuklarda daha fazla olmak üzere, idrar yolu enfeksiyonuna sebep olabilir.
Kan testleri
Lökosit sayısında artış özellikle pyelonefrit varlığında göülebilir. C-reaktif proteinde (CRP) artış pyelonefriti gösterir, ancak hastalığın başlangıcından 24 saat sonra yükselmeye başlar. Yine enfeksiyondan sonraki birkaç gün içinde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) yükselecektir. CRP ve ESH’da artış pyelonefrit lehinedir. Eğer çocukta ciddi septisemi veya dehidratasyon yoksa serum kreatinin ve üre düzeyleri genellikle normaldir.
Radyolojik araştırmalar
İlk kez idrar yolu enfeksiyonu geçiren bir çocukta obstrüksiyonu ve anatomik malformasyonları değerlendirmek için ürolojik ultrasonografi yapmak önemlidir. Bu durum özellikle küçük çocuklarda özel önem arzeder. Ultrasonografi ile renal parenkim hakkında da bilgi edinilir. Ayrıca ultrasonografi hemen her yerde bulunan, ucuz, noninvaziv ve radyasyon riski olmayan bir tetkik aracıdır.
DMSA sintigrafi pyelonefritik süreci gösteren en önemli tetkik yöntemidir ve günümüzde pyelonefrit tanısının konulmasında altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. Renal parenkimal hasarı göstermede çok duyarlıdır. Bununla birlikte akut ve kronik olayları ayırmak güç olabilir. Kalıcı hasarı belirlemek için pyelonefrit atağından altı ay sonra bu tetkikle tekrar renal parenkim değerlendirilmelidir.
Tedavi ve izlenmesi gereken yollar
İdrar yolu enfeksiyonunda özellikle de pyelonefritte kalıcı renal hasar oluşumunu önlemek için erken ve yeterli antimikrobiyal tedavi şarttır. İdrar kültürünün sonucunun alınması zaman gerektirebilir. İdrar kültürü için idrar alındıktan sonra idrar yolu enfeksiyonuna en sık sebep olan bakterileri kapsayan antimikrobiyal tedaviye hemen başlanmalıdır. Pyelonefritte tedavi süresi 10 gün, alt idrar yolları enfeksiyonlarında (sistit ve üretrit) ise beş gündür. Ağızdan verilen ilaç tedavisi idrar yolu enfeksiyonu için yeterlidir. Bununla birlikte çok küçük çocuklarda, kusan, ağızdan ilaç kullanamayan veya tedaviye uyumunda şüphe duyulan hastalarda parenteral tedavi tercih edilmelidir. Normalde uygun antimikrobiyal tedavi ile idrar 24 saat içinde steril hale gelir ve hasta klinik olarak düzelmeye başlar. 48 saat içinde klinik cevap olmayan veya kültür sonucunda ampirik olarak başlanan antimikrobiyal ajana dirençli bir mikroorganizmanın izole edildiği durumlarda ilaç değişikliğine gidilmelidir.
İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık tercih edilen ilaçlar hastanın yaşı, enfeksiyonun yeri, bölgesel antibiyotik direnci gibi faktölere bağlı olarak değişmekle birlikte, ampsislin ve ampisilin türevleri, sefalosporinler, trimetoprim-sülfometaksazol, nitrofrontain, aminoglikozidler ve siprofloksasin’dir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olanlarda özellikle de dilate vezikoüreteral reflü, nöojenik mesane gibi ürolojik anormalliği olan hastalarda düşük doz antbiyotik proflaksisi uygulanabilir. Proflakside seçilen ilaçlar uzun yarı ömrü olan ilaçlardan seçilmeli ve akşam yatarken verilmelidir. Proflaksinin süresi için standart belirlenmiş bir süre yoktur ve hastanın özelliğine göe değişir. Vezikoureteral reflü veya mesane disfonksiyonu şüphesi olan hastalarda mutlaka voiding sistoüreerogram tetkiki yapılarak reflü ve mesane veya üretra anomalilerinin varlığı araştırılmalıdır.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda barğısak fonksiyonları da düzenlenmeli ve kabızlık varsa mutlaka tedavi edilmelidir. Bu hastalar mesane fonksiyonları açısından değerlendirilip iyi bir işeme eğitimi verilmelidir. Bu çocuklarda tuvalet temizliğine dikkat edilmeli, tuvalet temizliğinin önden arkaya doğru yapılması ailelere tavsiye edilmelidir. Yine tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan erkek çocuklarında erken dönemde sünnet yapılması enfeksiyon sıklığında önemli derecede azalmaya sebep olacaktır.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan, komplike idrar yolu enfeksiyonlu çocukların pediatrik nefroloji uzmanı tarafından izlenmesi daha uygun bir yaklaşım tarzı olabilir.
Doç. Dr. M Hakan POYRAZOÄžLU
