ABONE OLTüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ölümlerin çok büyük bölümü kalp damar hastalıklarından kaynaklanır. Kalp damar hastalıklarının büyük bir kısmı daha önce ciddi bir belirti vermeksizin aniden ortaya çıkar. Kalbe ait hastalıklar nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ve erken yorulma gibi semptomlar ile hekime başvurur. Göğüs ağrısı kalp damar tıkanıklığının en önemli ve oldukça sık bir belirtisidir. Bu nedenle göğüs ağrısı ile ilgili şikâyetlerin kaynağı iyice araştırılmalıdır. Bunun dışında akciğerlerden, boyun ve omuzlardan, göğüs kafesinin kemik, kas ve eklemlerinden, karın içi organlarından kaynaklanan ve göğüste duyulan ağrılar da vardır. Bazen herhangi bir hastalığa bağlı olmaksızın psikolojik ağrılar da olabilir. Ancak tüm bunların dışında kalbe ait sebepler ayrı bir önem arz etmektedir. Kalple ilişkili göğüs ağrısının kalp dışı göğüs ağrısından ayrımı oldukça önemlidir. Kalp doktoru ağrının şekli, yayılımı ve süresine göre sınıflama yapar.
Her şeyden önce sigara içen, şeker hastalığı, hipertansiyon ve şeker hastalığı olan, ailesinde özellikle genç yaşta kalp krizi hikâyesi bulunan şahıslarda göğüs ağrısını dikkatle değerlendirmek gerekir. Yaşlı, şeker hastalığı, sigara kullanımı, hipertansiyon ve kolesterol düzeyi yüksek olan hastalarda göğüs ağrısı kalp kaynaklı olması ihtimali yüksektir. Daha önceden kalp krizi geçiren, koroner köprülüme (by-pass) ameliyatı veya koroner stent takılmış hastalarda önceki yaşadığı ağrıya benzer ağrı olursa önemlidir. Kalbe ait göğüs ağrısı genellikle yürümekle (özellikle yokuş yukarı ve yemekten sonra) ortaya çıkar. Göğüste ağrı, baskı veya sıkışma hissi olarak tanımlanır. Çoğunlukla göğsün üst kısmında hissedilmesine rağmen bazen orta, alt kısmında ve sıklıkla sol tarafta hissedilebilir. Göğsün sol tarafından sol kola doğru yayılımı olabilir. Anjina pektoris dediğimiz bu tip göğüs ağrısı kararlı ve sabit olup, eforla ortaya çıkmışsa 5–10 dakika dinlenmekle veya nitrat (isordil ) alımı ile geçer. Anjina atağı genellikle yokuş yukarı tırmanmak, çok yemek yemek, çok sıcak veya soğuk havalarda dışarı çıkmak, aşırı üzülmek gibi kalbinizin iş yükünün arttığı durumlarda meydana gelir.
Uzun süren (saatlerce) göğüs ağrıları kalp krizinin belirtisi olabileceğinden uyanık olmak gerekir. Öncesinde kalp krizi geçirmiş, koroner köprüleme veya stent işlemi yapılmış kişi 10 dk uzun süren, 3 kez dilaltı nitrat (isordil 5 mg) almasına rağmen devam eden ağrısı olursa acil birimlere başvurmalıdırlar mümkünse bir kardiyoloji uzmanınca değerlendirilmelidirler. Çünkü istirahatta gelen uzun süren göğüs ağrıları kalp krizi veya kalp krizi öncesi (akut koroner sendrom) acil durum habercisidir.
Göğüs ağrısı istirahatta geliyorsa, alışılmışın dışında uzuyorsa, dilaltı ilacı almakla geçmiyorsa, daha düşük seviyeli eforlarla geliyorsa, koroner damarda daralan bölgede ülserleşme ve pıhtı oturma işi başlamışsa tedaviye hemen başlanmazsa kalp krizinin yaklaştığını haber verir. Sözünü ettiğimiz belirtiler ihmal edilmemelidir.
Kalbi besleyen damarların daralması sonucunda oluşmaktadır. Buna bağlı olarak kalbin beslenmesinde bozukluk gelişmekte ve bu bozukluk sonrası göğüs ağrısı hissedilmektedir. Kalp damar hastalıklarının başlangıç döneminde özellikle eforla artan ve istirahatta azalan göğüs ağrıları gözlenir. Hastalık ilerledikçe, spazm veya damarda pıhtı oluşursa istirahatta da göğüs ağrısı belirlenmeye başlar. Bu ağrılar önemsenmediği takdirde kalp krizi ile sonlanmaktadır. Özellikle yaşlı, diyabetik ve hipertansiyon hastalarında bu ağrılar dikkatle ele alınmalıdır. Kalp spazmı ve kalp krizlerinde gözlenen ağrı genellikle sol göğüsten sol omuza ve kola, sırta yayılan yanma, ezici baskı tarzında ağrıdır. Bazen ağrı boyunda, diş etlerinde ve mide bölgesinde hissedilmektedir. Ağrı ile birlikte fenalık hissi, bulantı, kusma, soğuk terleme, nefes darlığı görülebilir. Hastanın cildinde solukluluk ve terleme mevcuttur. Hastanın yüz ifadesinde endişe ve korku hâkimdir. Kalp zarı iltihaplarında da sol göğüste ağrı olabilir, ağrı süreklidir ve beraberinde hafif ateş ve öksürük vardır.
AKCİĞER HASTALIKLARINDA GÖĞÜS AĞRISI
Akciğer hastalıklarında da sıklıkla ilk belirti göğüs ağrısı olabilir. Ağrı genellikle sağ veya sol tarafta nefes almakla artan batma şeklinde ağrıdır. Beraberine öksürük ve balgam çıkarma genellikle vardır. Akciğer kanserinde ve akciğerde su toplandığı zaman öksürük olmaksızın kuru inatçı bir ağrı olabilir. Ağrı ile birlikte uzun süren kanlı balgam çıkarma, gece terlemesi, kilo kaybı altta kötü huylu bir hastalık olabileceğini düşündürür. Ani başlayan öksürük, ateş ve göğüs ağrısı daha çok bronşit ve zatürreeye (pnomoni) bağlıdır. Beraberinde boğaz ağrısı, burunda akma, hapşırma gibi diğer enfeksiyon belirtileri de vardır. Göğüs yapısı dar ince yapılı genç hastada nefes darlığı ile birlikte göğüs ağrısı olması bül patlaması sonrası pnömotoraks akla getirir. Diyaliz hastalarında, felçli, yatalak hastalarda nefes darlığı ile beraber yan ağrısı olması kalbe pıhtı atmasında olur.
KEMİK VE KAS AĞRILARI
Boyun ve sırt omurlarında kireçlenme veya fıtıklaşma sinir köklerine baskı yaparak boyuna, omuza ve kola, göğse vuran ağrılara sebep olabilir. Bu durum özellikle sol tarafta olduğu zaman kalp ağrıları ile karışabilir. Bu ağrılar boyun ve kol hareketleriyle ayrıca ıkınma ve öksürükle artan ağrılardır. Boyun fıtığı olan hastalarda boyun ağrısı olmaksızın sürekli göğüs ve sırt ağrısı olabilmekte ve bu hastalar tanı konulana kadar koroner anjiyografiye kadar gidebilmektedir. Kola yayılan ağrının uzun süreli olması, boyun hareketi ile artması ileri safhada uyuşukluk his ve güç kaybının eşlik etmesi ile ayırt edilir.
Soğuk algınlığına bağlı olarak göğüs ve sırtta kas ağrıları oluşabilir. Halsizlik kırgınlık omuz tutulması hareketlerin ağrılı olması viral ağrıları düşündürür. Döküntü bir hastalık olan zonada döküntüler başlamadan 1–2 hafta önce sırt ve göğüste yanma, kaşınma ve zonklama şeklinde şiddetli ağrı olabilir. Döküntülerin başlaması ile tanı konulur. Zona hastalığında döküntü geçse de ağrı aylarca sürebilir.
Göğüste kıkırdak ile kemik bileşim yerlerinde ağrı kızarıklık hassasiyetin eşlik ettiği kıkırdak iltihabi (teitze-kostakondritis) göğüs ağrısı yapar. Lokalize, keskin, nefesle veya pozisyonla artan göğüs ağrısıyla karakterizedir. Göğüs duvarının palpasyonuyla ağrı artar. Kostokondrit ve Tietze Sendromu ağrı nedeni olabilir.
MİDE RAHATSIZLIKLARI VE GÖĞÜS AĞRISI
Yemek borusunun ülserlerinde, iltihaplarında göğüs ağrısı olabilir. Özellikle reflü hastalığı olanlarda karın ağrısı olmaksızın nadiren sadece göğüste yanma şeklinde ağrı olabilir. Nadir ama hayatı tehdit eden bir durum da özefagus rüptürüdür. Substernal, kusmayıtakiben aniden ortaya çıkan şiddetli ağrı vardır. Hastalar genellikle hasta görünümlü, terli ve dispneiktir. FM sıklıkla normaldir ancak pnömothorax veya cilt altı amfizemi olabilir. Plevral efüzyon, pnömothorax, pnömomediasteneum ve pnömoperiteneum olabilir.
Mide ülserinde ve gastritlerde göğüs ağrısı ile birlikte ekşime, yanma, şişlik, kabızlık ve gaz şikâyetleri mevcuttur. Gastrit, Özefagial Reflü, Peptik Ülser gibi nedenlerayırıcı tanıda düşünülmelidir. Duedonal ülserde ağrı yemeklerden sonra azalır, gastrik ülserde yemekle artar. Safra kesesi taşlarında ve iltihaplarında sağ omuza, sırta, bele ve göğse vuran ağrılar olabilir. Göğüs ağrısı genellikle sağ tarafta olmak üzere bazen sol göğüste de ağrı hissedilebilir.
Panik bozukluk: aniden ve beklenmedik bir biçimde ortaya çıkan; kalp çarpıntısı, terleme, titreme, göğüs ağrısı, nefes almasa zorluk, kişinin kendini çıldıracakmış gibi hissetmesi biçiminde görülen yoğun bir kaygı nöbetidir. Sık karşılaşılan panik atak durumunda da sıklıkla göğüs ağrısı vardır. Göğüs ağrısıyla birlikte hastada yoğun bir stres, nefes darlığı, çarpıntı, ellerde uyuşma söz konusudur. Hastalar genellikle kalp krizi endişesiyle acil polikliniğine başvururlar.
ANGİNA PEKTORİS
Anjina pektoris, kalp kasının oksijen ihtiyacı ve beslenmesi arasındaki dengenin bozulması sonucunda oluşan kalp kökenli göğüs ağrısı ve göğüste sıkıntı hissi olarak tanımlanır. Göğüsteki sıkıntı hissi hastalar tarafından sıkışma, ‘baskı, ‘yanma', ‘ağırlık', ‘ağrı',‘daralma', ‘boğulma', gibi tarif edilmektedir. Ağrının bazı karekteristik özellikleri anjina tanısını desteklemektedir. Ağrının yeri, süresi, niteliği, ağrıyı başlatan etkenler, ağrıyı geçiren etkenler ağrının anjinal ağrı olup olmadığı yönünde değerli bilgiler vermektedir.
Anjinal ağrı genellikle göğüste iman tahtası adı verilen göğüs kemiğinin altında veya hafif solunda hissedilir. Ağrı bazen sağ göğüse, kollara, boyna, çeneye, sırta, enseye yayılım gösterebilir. Kollarda ağrı, bileğin iç kısmında yoğunlaşır ve 4., 5. parmaklara yayılır. Başparmak ve kolun dış yüzeyine yayılım ise nadirdir. Hastanın ağrıyı tarif ederken veya yerini gösterirken kullandığı vücut dili de önemlidir. Sol meme altında küçük (Anjina pektoris nadiren 1 dakikadan kısa veya 20 dakikadan uzun sürer. Anjinal ağrı yavaş yavaş artar ve yayılır. Batıcı veya saplanıcı tarzda ani olarak maksimum şiddete ulaşan ağrılar çoğunlukla kalp ile ilişkili olmayan kas-iskelet veya nörolojik kökenli ağrılardır. Göğüs ağrısının 20 dk'dan uzun sürmesi halinde kalp krizi başlangıcı veya kalp krizi ağrısı olma ihtimali yüksektir.
Anjina pektoris, göğüs ağrısı veya göğüste sıkıntı hissi seklinde tanımlanabilir. Sıkıntı hissi, sıkışma, baskı, yanma, ağırlık, daralma, boğulma gibi tarif edilebilir. Stabil anjinası olan bazı hastalarda, egzersizde göğüs rahatsızlığı yerine nefes darlığı, halsizlik, bitkinlik, bulantı ve tekrarlayan geğirme vardır ve bu durum özellikle yaslı hastalarda ve şeker hastalığı olan hastalarda görülür. Bu durum ‘anjina eşdeğeri' olarak bilinir. Anjina esdeğeri semptomlar, fiziksek aktivite sona erdirildiğinde veya dil altı nitrogliserinle hızla kaybolurlar.
Klasik olarak ağrı egzersiz, duygusal nedenler, yemek sonrası ve soğuk ile artar. Anjina sıklıkla hasta ağır bir yemek yedikten sonra veya heyecanlı, üzüntülü olduğunda gelişir. Soğuk duş kan basıncı ve kalp hızını artırırken, sıcak duş damar genişlemesi nedeniyle kalbin daha hızlı çalışmasına neden olur. Her ikisi de anjinaya neden olabilir. Sigara kullanımı kalp hızını artırarak ve kalp damarlarında ani daralma yaparak göğüs ağrısına neden olmaktadır.
Nitrogliserin, ağrının düzelmesini hızlandırsa da, damar genişletici ilaçlar kullanılmasa dahi anjina genellikle dinlenme ile 1-5 dakika arasında düzelir. Anjinal ağrı başlayınca istirahat pozisyonuna geçilmesi çoğunlukla ağrıyı geçirmekte veya 1-2 adet dil altı ilaç kullanımı ile ağrı en fazla 5-10 dakika içinde kaybolmaktadır. Ancak ağrının istirahatta de gelmeye başlaması, dilaltı ilaca rağmen ağrının 10 dakikadan uzun sürmesi, ağrının geçme süresinin uzaması akla kalp krizi öncüsü olan kararsız anjinal hastalığın başladığını getirmelidir.
TANI
Yukarıda anlatılan şikâyetleri olan bir hasta öncelikle bir kalp ve damar hastalıkları uzmanının muayenesi gerekir. Doktora şikâyetlerle ilgili verilen bilgiler tanı konulmasında önemlidir. Bu muayene sonrasında elektrokardiyografi ve akciğer filmi çekilir. Elektrokardiyografi kalpteki atım bozuklukları ve koroner arter hastalığı ya da geçirilmiş enfarktüs hakkında önemli bilgiler verebilir. Bundan sonra eğer doktor gerekli görürse eforlu elektrokardiyografi denilen inceleme yapılabilir. Bu incelemede hasta bir koşu bandı üzerinde koşarken kalp elektrosu kaydedilir. Koroner arterlerin kalbi besleme düzeyini gösteren bir tetkiktir. Yine doktor gerekli görürse, miyokard perfüzyon sintigrafisi denilen ve nükleer maddelerin kullanıldığı bir yöntemle kalp kasının nasıl beslendiği gösterilebilir, iyi beslenmeyen alanlar tespit edilebilir. Ayrıca kalp kapakçıklarının durumu ve kalp kasının kasılmasını görmek amacıyla kalbin ultrasonik incelemesi olan ekokardiyografik inceleme yapılabilir. Bu yöntemlerle tanı koyulamamışsa ya da tedavi amacıyla yapılabilecek girişim için (cerrahi, balon ile genişletme, stent uygulama gibi) damar sisteminin net olarak görüntülenmesi gerekiyorsa, koroner arter anatomisini tam olarak gösterecek koroner anjiografi yapılabilir. Son yıllarda geliştirilen BT anjiyografi yöntemiyle de 5 dakika içinde kalp damarları kolaylıkla görüntülenebilmektedir. Ancak bu yöntem hâlihazırda klasik anjiyonun yerini almış değildir.
TEDAVİ
Anjina pektoriste öncelikle yaşam tarzını değiştirmek gereklidir. Sigaranın bırakılması, Alkolün sınırlandırılması veya hiç kullanılmaması, şeker hastalığı ve hipertansiyonu olan hastaların diyet ve egzersiz önerilerini çok daha fazla ciddiye almaları gereklidir. Kolesterol düşürücü, hipertansiyon ve şeker tedavisinin yanı sıra koroner arterlerin genişletilerek ya da kalbin oksijen ihtiyacının azaltılarak anjina pektoris ataklarının önlenmeye yönelik ilaçlar da tedavide kullanılmaktadır. Ayrıca kanı sulandıran ve pıhtı oluşumunu engelleyen ilaçlar (asetilsalisilik asit ve diğerleri) infarktüs geçirme riskini azaltır. Göğüs ağrısını başlatabilecek efordan 5 dakika önce alınan dilaltı damar genişletici ilaçlar anjina pektoris'in ortaya çıkmasını engelleyebilir ya da ortaya çıkmış bir anjina pektoris atağını sonlandırabilir. Ancak genellikle ilaç tedavisi yetersiz kalmakta ve bu nedenle hastaların büyük kısmına anjinal ağrının giderilmesi için balon anjiyoplasti, koroner stent uygulama hatta koroner by pass ameliyatı gerekebilmektedir.
Koroner arter hastalığı en önemli sağlık sorunlarından biridir. Ömür boyu tedavi gerektiren kronik ve ilerleyici bir hastalıktır. Kadınlarda menopoz sonrasında risk artar.
Genellikle 40 yaş sonrasında görülür. Erkeklerde kadınlara göre dört kat daha sık görülür. Hastalık hiçbir bulgu vermeyebilir. En sık bulgu anjina pektoris denilen eforla ortaya çıkan göğüs ağrısıdır.
Risk faktörleri sigara, yüksek kolesterol, hipertansiyon, fiziksel aktivite azlığı, ileri yaş, alkol tüketimi, şeker hastalığı, aile öyküsü ve stresli yaşantıdır. Bu risk faktörlerinden düzeltilebilir olanların kontrol altına alınması en az tedavi kadar önemlidir.
Tedavide damar genişletici ve kanı sulandırıcı ilaçlar kullanılır. Uygun hastalarda koroner bypass, balon anjioplasti ya da stent uygulaması kullanılabilir. En önemli sonucu hayati tehdit eden miyokard enfarktüsü'dür.
HAZIRLAYANLAR; Doç. Dr. Cevat KIRMA, Doç. Dr. Mehmet ÖZKAN, Doç. Dr. Cihangir KAYMAZ, Doç. Dr. M. Muhsin TÜRKMEN, Doç. Dr. Nihal ÖZDEMİR, Doç. Dr. Ali Metin ESEN
