ABONE OLDemir eksikliği anemisi hemen daima kan kayıplarının sonucunda oluşur. Kan kaybı aneminin en yaygın sebebidir ve travma, hematemez ve melena gibi belirgin kanama şeklinde veya laboratuar testleri ile fark edilebilen gizli kanama şeklinde oluşabilir.
Akut kan kaybı kan hacmi ve dokulara oksijen temini üzerine direkt bir etkiye sahiptir. Ani gelişen ciddi bir kanama hipovolemik şok, kardiyovasküler yetmezlik ve ölüme yol açabilir. Kan kaybı daha az olduğu zaman hayati organlara kan akışını etkileyecek düzeyde hemoglobin miktarında azalma görülebilir. Kronik gelişen kan kaybı demir depolarında azalmaya ve demir eksikliği anemisi gelişimine zemin hazırlayabilir. Kan kaybı anemisine yaklaşım kayba yol açan nedeni, kan kayıp hızı ile toplam kaybedilen miktarı ve hastanın bu kaybı kompanze edebilme kapasitesini ortaya koyabilecek şekilde yapılmalıdır.
Kan Kaybına Vücudun Cevabı
Akut kanamanın kompanze edilebilmesi, hipovolemiye karşı gelişen kardiyovasküler cevaba ve alyuvar kitlesinde azalmaya verilen kemik iliği cevabına dayanır.
1- Kardiyovasküler Cevap
Normal bireylerde kan hacmindeki kayıp toplam kan hacminin %20'sine kadar tolere edilir (Tablo 1). Bu toplardamar sisteminde oluşan refleks kasılma ile toplardamarlardaki kan havuzunun azaltılması sonucu sağlanır. Akut kan kaybı tüm kan miktarının %20'sini aştığı zaman (70 kiloluk bir erişkinde kan miktarı yaklaşık 5.000 ml olup 1.000 ml'den daha fazla kayıp olduğu zaman) tek başına toplardamar sisteminin kasılması yeterli olmaz. Bu olgular yatmaya meyilli olup oturma veya ayağa kalkma halinde kan basıncında ani düşme gözlenir. Eforla nabızda artma olduğu görülür. Kan kaybı %30'u aştığı zaman hastalar ayağa kalktıklarında fenalaşabilirler. Kan kaybı tüm kanın %40'ını aştığı zaman hipovolemik şok gelişir.
Kemik İliği Cevabı
Sağlıklı kemik iliği anemiye veya hipoksiye cevap olarak hızla alyuvar üretimini arttırır. Kemik iliğinin üretim kapasitesi eritropoetin hormonunun uyarım düzeyine bağlıdır. Eritropoetin cevabı aneminin ciddiyeti ile paralellik gösterir. Hemoglobin değeri 11 g/dl altına düştüğü zaman normal böbrek eritropoetini artmış miktarlarda üretmeye başlar. Bu cevap saatler içinde gelişebilir. Takiben kemik iliği üretiminde artış, retikülosit sayısında yükselme ve günler-haftalar içinde dolaşımdaki alyuvarların sayısında çoğalma meydana gelir.
Alyuvarlarda Oksijen Taşınımı
Kan kaybına kemik iliği cevabı daha yavaş olduğu halde, dolaşımdaki alyuvarlar dokulara oksijen taşınımındaki bozulmayı hızla kompanze ederler. Akut kanamaya bağlı olarak alyuvarların sayısında azalma ve dokulara oksijen akımında bozulma meydana geldiği zaman, Bohr etkisi olarak bilinen hemoglobin-oksijen dissosiasyon eğrisinde sağa kayma oluşması sonucunda alyuvarların kanlandırdığı doku daha asidik bir çevreye dönüşür. Bu durum dokulara oksijen transferini kolaylaştırır. Sonraki birkaç saat içerisinde alyuvarlardaki 2,3-difosfogliseratın üretiminde artış oluşur. Bu da daha fazla miktarda oksijen taşınımını sağlar. Dolaşımdaki alyuvarların sayısı normal değerlerin yarısına düştüğü zaman bile bu mekanizmalar hayati organlara oksijen taşınımını yeterli seviyelerde sağlamaya devam ederler.
BELİRTİLERİ
Kan kaybının klinik özellikleri kan kaybının yerine ve kanamanın miktarına göre değişir. Sindirim sisteminden veya dışarıdan maruz kalınan travma yerinden oluşan yoğun kanama açıkça fark edilir. Kanamanın hızı ve büyüklüğü de belirgindir. Daha yavaş kanamalar tanınmayı zorlaştırabilir. İçeriden oluşan daha yavaş kanamaları tanımak çok daha zordur. Sindirim sisteminden kanama olan olgu ilk kez kronik kanamaya bağlı olarak oluşan demir eksikliği anemisi ile müracaat edebilir. Dokulara veya kapalı boşluklara oluşan kanamalarda aneminin bulguları akut hemolizi taklit edebilir. Bundan dolayı kanamanın ciddiyeti, kanamanın hızı, yeri ve hastanın kanamaya cevap oluşturabilme kapasitesi klinik bulguların oluşumunu belirler.
Büyük Hacimde Kan Kaybı
Ani olarak büyük miktarlarda kan kaybı oluşması hastanın kardiyovasküler sistemine akut olarak etki eder. Sağlıklı, genç-orta yaşlı bireyler %30'lara kadar oluşan kan kayıplarını daha kolay tolere eder iken hafif postüral hipotansiyon dışında bulgu olmayabilir. Aksine, yaşlı bireylerde veya hastalığı olanlarda bu durum çok farklıdır. Kan kaybı hastanın kan hacminin %30'unu aştığı zaman postüral hipotansiyon kötüleşir ve nabızda hızlanma, ciltte soğuma, hava açlığı ve şuur bulanıklığı gibi hipovolemik şokun şikâyet ve bulguları belirir. Kan kaybı %50'lere ulaştığı zaman hacim kaybı süratle yerine konulmadığı takdirde kalp yetmezliği ve ölüm çok yakındır.
Kan kaybının sebebi, yeri, büyüklüğü ve süresi önemli klinik özellikleri belirler. Hariçten oluşan travma dakikalar içerisinde atardamar veya toplardamar kanamalarına ve hipovolemik şok gelişimine sebep olabilir. Özefagus varisleri, özefagus yırtığı veya ülserden oluşan atardamar kanamaları da sindirim sisteminden büyük miktarlarda kanamaya yol açabilir. Daha az gözlenen ciddi bir kanama biçimi kapalı boşluklara veya dokulara oluşan kanamalardır. Kalça kırığı olan bireylerde pelvis boşluğuna veya uyluk içine 1-2 litre kanama gelişebilir. Göğüs veya karın boşluğuna gelişen kanamalarda da kolayca kan hacmindeki kayıp %30'ları aşabilir ve ani başlangıçlı hipovolemik şoka sebep olabilir.
Daha Az Miktarda, Daha Yavaş Kanama
Kan kaybı miktarı daha az ve kayıp hızı daha yavaş olduğu zaman, plazma hacminde genişleme olması relatif olarak normal kan hacminin idamesini sağlar. Normal bireylerde kan kayıp hızı günlük olarak 200–300 ml'de tutulduğu zaman hipovolemiye bağlı semptom ve bulgular gözlenmeyebilir. Karaciğer hastalığı veya kronik hastalığı olan bireylerde yeni onkotik proteinin üretimi de olumsuz etkileneceğinden bu seviyede de yakınmalar olabilir. Bu hastalarda postüral hipotansiyon ve konjestif kalp yetmezliği bulguları bulunabilir. Eğer albumin üretimi ileri derecede bozulur ise belirgin ödem ve asit ile birlikte ciddi sağ kalp yetmezliği bulguları da gelişebilir.
Hipovolemi olmadığı zaman hastalarda tedricen oluşan kan kaybı aneminin şikâyet ve bulgularını ortaya çıkarır. Bu bulgular başlangıç hızına, aneminin ciddiyetine ve hastanın yaşına göre değişkenlik gösterir. Daha genç, sağlıklı bireyler halsizlik, taşikardi ve efor dispnesi dışında başka komplikasyon olmaksızın ciddi anemileri tolere edebilirler. Daha yaşlı bireyler daha hafif anemilerde (hemoglobin 10-11 g/dl) dahi semptomatiktirler. Altta yatan kardiyovasküler hastalığı olanlar ani başlangıçlı kalp yetmezliği riski altındadırlar.
Hemoglobin düzeyi 8–9 g/dl'ye düştüğü zaman, hastaların büyük çoğunluğu çarpıntı, solunum zorluğu ve eforla kolay yorulma tanımlarlar. Ayrıca konsantrasyon kaybı, uyku bozukluğu ve baş ağrısı da tanımlayabilirler. Anemideki kötüleşmenin klinik bulguları taşikardi, kalp atım hacminde artış ve cilt ve mukozalarda solukluk gelişimidir. Kalp muayenesinde tepe vurusu daha güçlüdür ve üfürüm duyulabilir.
Küçük Miktarda, Kronik Kan Kaybı
Küçük miktarlarda kan kaybı oluştuğu zaman (günde 100 ml'den az) albumin üretimi ve plazma hacminde artış ile kolayca kompanze edilir. Haftalar içinde gelişen anemi oksijen dissosiasyon eğrisinde kayma ve kemik iliğinde yeni alyuvarların yapımı ile kompanze edilir. Anemi daha ciddi düzeye geldiği zaman kalp atımı ve kan akımındaki değişiklikler de kompanzasyona katılırlar. Tüm bu nedenler ile hastalar tıbbi değerlendirmeye ihtiyaç duyacak düzeyde semptomatik olmayabilirler. Bu da tanıda gecikmeye ve demir eksikliği anemisi gelişimine yol açabilir.
Demir eksikliği gelişimine yol açan kronik kan kaybı genellikle sindirim sisteminden kayba bağlıdır. Ancak bazı hastalarda kayıp yerine demir absorbsiyonunda defekt de bulunabilir. Gastrektomi yapılmış olan hastalar demir malabsorbsiyonuna sahip olabilirler. Gelişmekte olan ülkelerde parazitik enfestasyonlar ciddi demir eksikliğine yol açan kronik kan kaybının en sık sebeplerindendir. Daha nadir olarak, hemoglobinüriye, pulmoner hemosideroza veya hastanın kendisinin sebep olduğu kan kaybına bağlı olarak da kan kaybına bağlı anemi gelişebilir.
Cerrahi Sonrası Kan Kaybı
Kan kayıpları cerrahi girişime göre genellikle öngörülebilir. Beklenmeyen aşırı kanama gerek plazma, gerekse alyuvar verilmesine ihtiyaç gösterir. Yoğun kan kayıplarında hemostazı sağlayabilmek için trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinin verilmesi de gerekebilir. Transfüzyon komplikasyonlarından kaçınabilmek için transfüzyonları olabilen en az miktarda uygulamak önemlidir. Önemli miktarda ameliyat sonrası kanaması olan fizyolojik olarak stabil bir hastada hematokrit değerinin % 20–30 arasında tutulması tercih edilir. Bu yara iyileşmesini olumsuz etkilemez.
Operasyon öncesi anlamlı kansızlığı olanlarda (hematokrit %36'dan az), küçük kan hacmi olduğu öngörülen küçük vücutlu olgularda veya 1000 ml'den fazla kan kaybı olacağı öngörülüyor ise otolog kan depolanması veya perioperatif eritropoetin desteği veya her ikisi birden uygulanmalıdır. Uygun aday ve girişim söz konusu olduğunda akut normovolemik hemodilüsyon ve operasyon esnasında kan toplanması da transfüzyon ihtiyacını azaltabilir. Bu tedaviler birlikte kullanıldığı zaman kan transfüzyonlarını en az miktarda uygulamak mümkün olabilecektir.
LABORATUAR BULGULARI
Laboratuar bulguları da kan kaybının çapı ve hızına göre değişiklik gösterir. Tam kan sayımının değişimi iyi bir örnektir. Hemoglobin veya hematokrit düzeyi alyuvar kitlesindeki kaybın iyi bir göstergesi olduğu halde, bu her durumda doğru değildir. Hemoglobin ve hematokrit ölçümleri dilüe olmuş plazmanın hacmine bağlı olarak alyuvarların miktarını hacimsel olarak yansıtır. Akut, ciddi kanama sonrası erken dönemde plazma hacmi genişleyene kadar hemoglobin veya hematokritte çok az değişiklik gözlenir. Sıvı tatbiki olmadığı taktirde, bu durum 24 saatten fazla sürebilir. Eğer hacim genişletici verildi ise, hemoglobin düzeylerindeki değişiklik kan kaybı hacmi kadar transfüze edilen hacimle de ilişkilidir.
Ciddi kanama tam kan sayımında başka değişikliklere de eşlik edebilir. Granülosit sayısı dramatik bir şekilde 20.000/ml ve üzeri gibi düzeylere yükselebilir ve dolaşımda olgun olmayan akyuvar formları görülebilir. Bu durum hastanın katekolamin cevabına sekonder olarak granülositlerin kemik iliğinden dolaşıma çıktığını gösterir. Hipovolemik şok ve hipoksi ile birlikte metamyelosit, myelosit ve çekirdekli alyuvar öncülleri gibi çok ilkel hücreler de dolaşımda belirebilir. Ciddi kanama sonrasındaki günlerde trombosit sayısındaki yükselme 1 milyon/ml'yi aşabilir. Trombosit sayısındaki bu yükselmenin nedeni açık değildir.
Kan Kaybını İzleyen Günlerdeki Bulgular
Anlamlı kan kaybını izleyen günlerde laboratuar bulguları anemiye kompanze edici bir cevap olarak kemik iliğinin aktive olduğunu yansıtır. İlk eritropoetin dalgası saatler içerisinde kemik iliği retikülositlerinin dolaşıma girmesine yol açar. Bu geçiş fenomeni periferik yaymada polikromik makrositlerin belirmesi ile anlaşılır. Kemik iliği myeloid/eritroid oranında ve retikülosit indeksindeki değişiklikler anemiye cevabın izlenebilmesini sağlar (Tablo 2). Kanama sonrası ilk haftada laboratuar testleri anormal eritropoetik cevabın zamanında fark edilebilmesi için yakından izlenmelidir.
Tablo 2. Akut Kanamaya Eritropoetik Cevap
Kanama Sonrası Günler
1-2
3-6
7-10
Kemik İliği Retikülosit Kayması
+
++
+++
Retikülosit Üretim İndeksi
1
1-2
>2-3
Myeloid/Eritroid Oranı
3:1
1:1
Bir Haftadan Sonraki Bulgular
7–10 günden sonra retikülosit sayısı etkin alyuvar üretiminin iyi bir yansımasını gösterir. Bu sayı retikülosit üretim indeksinin hesaplanmasına ihtiyaç gösterir; anemiye göre ve kaymaya göre düzeltilmiş sayıyı ifade eder. Akut, kendiliğinden sonlanan kan kaybı olduğunda sonraki birkaç haftada hemoglobin veya hematokrit düzelir iken etkin alyuvar üretimini hesaplamak için kullanılabilir. Hemoglobin düzeyindeki değişim retikülosit üretim indeksinden daha yavaştır ve tamamlanması birkaç haftayı alır.
Düzelme döneminde laboratuar testleri en büyük değere sahiptir. Kanamayı takip eden dönemde haftalık olarak retikülosit sayımının seri ölçümleri kemik iliği cevabının etkinliğinin en iyi göstergesidir. Retiküloendotelyal sistem demiri yeterli miktarlarda ise, kanama sonrası 7–10 gün içerisinde retikülosit üretim indeksi 2–3 kat artar ve bu üretim düzeyi takip eden birkaç haftada devam eder. Eğer retikülosit indeksi düşerse, demir eksikliği anemisi veya eritropoetin cevabını ve demir teminini baskılayan inflamatuar durumlar yönünden olgu değerlendirilmelidir.
TANI
Kanama Tipleri
Hastada ciddi, devam eden kanama varsa, tanı yatak başında yapılmalı ve kanamanın yeri ve hızına dayanarak alyuvar kaybının büyüklüğü belirlenmelidir. Eğer hipovoleminin semptom ve bulguları varsa, hastada relatif olarak daha ciddi kan kaybı anemisi geliştiğini gösterir. Daha az ciddi, daha yavaş kanama daha fazla tanısal değerlendirme olanağı sağlar. Bu hastaların büyük çoğunluğu sindirim sisteminde bir anormalliğe sahiptir. Kanamanın zamanlaması ve yeri olgunun başlangıç şikâyetlerini, fizik muayene bulgularını ve laboratuar sonuçlarını tayin eder. Örneğin, ileri evre sirozu olan hastada varislerden büyük hacimde kanama varsa, ani ve dramatik bir şekilde hematemez ve melena gelişir. Gastrik veya peptik ülser hastalığı olanlar benzer tarzı gösterebilir veya sadece melena ile de gelebilir.
İnce veya kalın barsaklardan kanama sadece rutin olarak uygulanan gaitada gizli kan incelemesi ile kanıtlanabilir. Kan kaybı miktarı günlük 50–100 ml'yi aştığı zaman hasta siyah renkli, sıklıkla kötü kokulu gaita tanımlar. Eğer ince barsaktan kayıp günde 200 ml'yi aşarsa kan bir müshil gibi etki eder ve bu da çok sayıda rengi siyah ile kestane rengi arasında değişen şekilsiz gaita çıkışı ile sonuçlanır. Daha hızlı kanama olması hipovolemi semptom ve bulgularını açığa çıkaracağından anlaşılabilmesi için daha büyük olanak sağlar.
Daha yavaş kanama olan olgularda fizik muayene ve laboratuar bulguları hastalığın klinik seyrine bağlıdır. Bazı hastalar tıbbi incelemeden daha eski bir zamanda kanamış ve plazma hacimleri genişleyecek süreyi bulmuş olabilir. Eğer böyle ise, aneminin semptom ve bulguları bulunabilir. Hemoglobin veya hematokrit ölçümü gibi laboratuar çalışmaları aneminin ciddiyetinin anlaşılmasını sağlar; retikülosit sayımları ve alyuvar indeksleri alyuvar üretiminin etkinliği ve demir depolarının yeterliliği hakkında bilgi verir.
Kanama Atağının Zamanlaması
Laboratuar çalışmalarının sonuçları kanama atağının zamanlamasına bağlıdır. Eğer hastadaki kanama başladıktan hemen sonra yapılmışsa, laboratuar çalışmaları akut anemi veya hipoksiye karşı oluşan normal eritropoetik cevabı yansıtır. Zıt olarak, hasta kanamadan uzun bir süre sonra gelmişse, kemik iliği aktivitesinin gerçekleşmesi için yeterli bir zaman geçmiş olacak ve bu durumda alyuvar üretimi ve demir depolarının yeterliliği ile ilgili incelemeler ön plana çıkacaktır.
Kronik, düşük miktarlarda kan kaybı olan hastada anemi veya demir eksikliğinin semptom ve bulguları belirene kadar kanama tespit edilemeyebilir. Daha ciddi anemide demir eksikliğinin laboratuar tanısı daha kolaydır. Normal erişkin erkeklerde 1.000 ml'den fazla alyuvar kaybedildiği zaman demir depoları tükenecektir. Genç-orta yaşlı bayanlarda 200–300 m alyuvar kaybı demir depolarının tüketilmesi için yeterlidir. Bir kez depolar tüketildiğinde, serum demiri 30 mg/dl'nin altına ve serum ferritini de 20 mg/l'nin altına düşer. Ek olarak, kemik iliği mikrositik ve hipokromik alyuvarlar üretmeye başlar.
Demir Eksikliği
Demir eksikliğinin laboratuar bulguları aneminin ciddiyeti ve süresine göre değişir. Hemoglobin değeri 10 g/dl'nin üzerinde olduğu zaman, hastalarda düşük retikülosit üretim indeksi ile birlikte normositik veya hafifçe mikrositik anemi bulunur. Daha düşük hemoglobin düzeylerinde mikrositoz ve hipokromi daha belirgin hale gelir. Başlangıçta, alyuvarların dağılım eğrisi ve periferik yayma ortalama alyuvar hacmi hala normal iken mikrositik ve normositik hücrelerden oluşan karışık bir populasyon gösterir. Bu durum başlangıçta yeni üretilen mikrositik hücreler ile var olan normositik hücrelerin karışımını gösterir. Birkaç hafta veya ay sonra dolaşımdaki populasyon ortalama alyuvar hacminde ve ortalama alyuvar hemoglobininde düşme ile birlikte daha mikrositik hale gelir.
TEDAVİ
Kan kayıp anemisine yaklaşım iyi bir klinik değerlendirmenin yanı sıra hacim genişleticilerin, kan ürünlerinin ve demir ilaçlarının uygun kullanımına ihtiyaç gösterir. Ciddi kanaması olan hastanın stabilizasyonu, ilk yardım basamaklarının uygulanması ve takiben kanama bölgelerinin kontrol altına alınması en önemlisidir. Sonraki önemli aşama sıvı ve hacim genişleticilerin kullanımıdır. Hacim genişleticilerin seçimi kanamanın tipine ve ciddiyetine, hipovoleminin semptom ve bulgularına ve hastanın yaşına bağlıdır. Elektrolit solüsyonları ve kolloid preparatları hemen kullanılabilir iken, biraz gecikme ile alyuvar süspansiyonları, trombosit süspansiyonları ve taze donmuş plazma gibi diğer kan ürünleri de tatbik edilebilir. Ciddi kanama ile oluşan alyuvar kitlesindeki önemli kayıp alyuvar süspansiyonlarının tatbikine ihtiyaç gösterebilir. Bir ünite alyuvar süspansiyonu yaklaşık olarak 200 ml alyuvar ve 50-75 ml plazma içerir.
HAZIRLAYAN; Prof.Dr. Cengiz BEYAN
KAYNAKLAR
1- Bynum TE. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. UpToDate version 16.2, 2008.
2- Cave D. Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. UpToDate version 16.2, 2008.
3- Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. UpToDate version 16.2, 2008.
4- Hillman RS, Ault KA, Rinder HM (Eds.). Blood Loss Anemia. Hematology in Clinical Practice. 4th Edition. McGraw Hill. 2005. 122–133.
5- Fairbanks VF. Iron-deficiency Anemia. Mazza JJ (Ed.). Manual of Clinical Hematology. 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 17–39.
